ANTIBIOTIKA DALAM KEHAMILAN

I.  PENDAHULUAN

Antibiotika banyak digunakan secara luas pada kehamilan. Karena adanya efek samping yang potensial bagi ibu maupun janinnya, penggunaan antibiotika seharusnya digunakan jika terdapat indikasi yang jelas. Prinsip utama pengobatan wanita hamil dengan penyakit adalah dengan memikirkan pengobatan apakah yang tepat jika wanita tersebut tidak dalam keadaan hamil. Biasanya terdapat berbagai macam pilihan, dan untuk alasan inilah prinsip yang kedua adalah mengevaluasi keamanan obat bagi ibu dan janinnya. 1

Antimikroba adalah obat yang digunakan untuk memberantas infeksi mikroba pada manusia. Sedang antibiotika adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme (khususnya dihasilkan oleh fungi) atau dihasilkan secara sintetik yang dapat membunuh atau menghambat perkembangan bakteri dan organisme lain.2

Infeksi  merupakan  penyebab  utama  kematian  prematur  pada  bayi.  Meskipun

terapi profilaksis antibiotik belum terbukti bermanfaat, pemberian obat-obat antibiotik kepada ibu hamil dengan ketuban pecah dini dapat memperlambat kelahiran dan menurunkan insidens infeksi (Lamont dkk, 2001).3

Kehamilan akan mempengaruhi pemilihan antibiotik. Umumnya penisilin dan sefalosporin dianggap sebagai preparat pilihan pertama pada kehamilan, karena pemberian sebagian besar antibiotik lainnya berkaitan dengan peningkatan risiko malformasi pada janin. Bagi beberapa obat antibiotik, seperti eritromisin, risiko tersebut rendah dan kadang-kadang setiap risiko pada janin harus dipertimbangkan terhadap

keseriusan infeksi pada ibu. 3

Beberapa jenis antibiotika dapat menyebabkan kelainan pada janin. Hal ini terjadi karena antibiotika yang diberikan kepada wanita hamil dapat mempengaruhi janin yang dikandungnya melalui plasenta. Antibiotika yang demikian itu disebut teratogen. Definisi teratogen adalah suatu obat atau zat yang menyebabkan pertumbuhan janin yang abnormal. Kata teratogen berasal dari bahasa Yunani teras, yang berarti monster, dan genesis yang berarti asal. Jadi teratogenesis didefinisikan sebagai asal terjadinya monster atau proses gangguan proses pertumbuhan yang menghasilkan monster. 4

Besarnya reaksi toksik atau kelainan yang ditimbulkan oleh antibiotika dipengaruhi oleh besarnya dosis yang diberikan, lama dan saat pemberian serta sifat genetik ibu dan janin. Pada manusia, periode terjadinya teratogenesis adalah mulai hari ke 17 sampai hari ke 54 post konsepsi. Perlu diingat bahwa hanya sekitar 2%-3% kejadian teratogenik berhubungan dengan pajanan obat-obatan, sekitar 70% lainnya tidak diketahui. Sisanya kemungkinan berhubungan dengan kelainan genetik atau pajanan lainnya.4.

Besarnya   reaksi   toksik   atau   kelainan   yang   ditimbulkan   oleh   antibiotika

dipengaruhi oleh besarnya dosis yang diberikan, lama dan saat pemberian serta sifat genetik ibu dan janin.4

Tujuan penyajian makalah ini adalah untuk memahami aspek-aspek terapi antibiotika dalam kehamilan dan untuk mengetahui beberapa antibiotika yang digunakan.

I.    AKTIFITAS, SPEKTRUM DAN MEKANISME KERJA ANTIBIOTIKA

Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba penyebab infeksi pada manusia ditentukan harus memiliki sifat toksisitas selektif yang tinggi. Artinya obat itu harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relatif tidak toksik untuk manusia. Berdasarkan sifat ini, ada antibiotika yang bersifat bakteriostatik dan ada pula yang bersifat bakterisid.5

Tabel 1. Klas antibiotika berdasar sifat aktifitasnya5

Sifat aktifitas                                                                                       Antibiotika

Bakteriostatik                                                                                      Kloramfenikol

Tetrasiklin Eritromisin Linkomisin Klindamisin Rifampisin Sulfonamid Trimetoprim Spektinomisin Metenamin mandelat Asam nalidiksid dan asam oksolinik Nitrofurantoin

Bakterisid                                                                                              Penisilin

Sefalosporin Aminoglikosid Polimiksin Vankomisin Basitrasin Sikloserin

Dilihat dari daya basminya terhadap mikroba, antibiotika dibagi manjadi 2 kelompok yaitu yang berspektrum sempit dan berspektrum luas. Walaupun suatu antibiotika berspektrum luas, efektifitas klinisnya tidak seperti apa yang diharapkan, sebab efektifitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi, dan bukan dengan antibiotika yang spektrumnya paling luas.5

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotika dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :5

1.      Yang menggangu metabolisme sel mikroba. Termasuk disini adalah : Sulfonamid, trimetoprim, PAS, INH

2.      Yang menghambat sintesis dinding sel mikroba. Termasuk disini adalah : Penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem,vankomisin

3.      Yang merusak keutuhan membran sel mikroba. Termasuk disini adalah : Polimiksin B, kolistin, amfoterisin B, nistatin

4.      Yang menghambat sintesis protein sel mikroba. Termasuk disini adalah : Streptomisin, neomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin, eritromisin, linkomisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, spektinomisin

5.      Yang menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba. Termasuk disini adalah : Rifampisin, aktinomisin D, kuinolon.

II.    RESISTENSI

Resistensi sel mikroba ialah suatu sifat tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh antibiotika. Sifat ini bisa merupakan suatu mekanisme alamiah untuk tetap bertahan hidup. Timbulnya resistensi pada suatu strain mikroba terhadap suatu antibiotika terjadi berdasarkan salah satu atau lebih dari mekanisme berikut : 5

1.      Mikroba mensintesis suatu emzim inaktivator atau penghancur antibiotika

2.      Mikroba       mensintesis       enzim       baru       untuk       menggantikan       enzim inaktivator/penghancur antibiotika yang dihambat kerjanya

3.      Mikroba  meningkatkan  sintesis  metabolit  yang  bersifat  antagonis-kompetitif terhadap antibiotika

4.      Mikroba membentuk jalan metabolisme baru

5.      Permeabilitas dinding atau membran sel mikroba menurun untuk antibiotika

6.      Perubahan struktur atau komposisi ribosom sel mikroba

III. FARMAKOKINETIKA ANTIBIOTIKA

Agar suatu obat efektif untuk pengobatan, maka obat itu harus mencapai tempat aktifitasnya di dalam tubuh dengan kecepatan dan jumlah yang cukup untuk menghasilkan konsentrasi efektif.2,5

Faktor-faktor yang penting dan berperan dalam farmakokinetika obat adalah absorpsi, distribusi, biotransformasi, eliminasi, faktor genetik dan interaksi obat. Antibiotika yang akan mengalami transportasi tergantung dengan daya ikatnya terhadap protein plasma. Bentuk yang tidak terikat dengan protein itulah yang secara farmakologis aktif, yaitu punya kemampuan sebagai antimikroba.2,5

Transport  antibiotika  ditentukan  oleh  proses  difusinya,  luas  daerah  transfer,

kelarutan  dalam  lemak,  berat  molekul,  derajat  ionisasi,  koefisien  partisi  dan perbedaan konsentrasi meternofetal.2,5

Perubahan fisiologis pada ibu yang terjadi selama kehamilan bisa mempengaruhi konsentrasi antibiotika dalam serum, sehingga bisa mempengaruhi efek obat. Perubahan-perubahan itu adalah :5

1.      Kehamilan bisa merubah absorpsi obat yang diberikan peroral

2.      Kehamilan bisa merubah distribusi obat yang disebabkan karena peningkatan distribusi volume (intravaskuler, interstisial dan di dalam tubuh janin) serta peningkatan cardiac output

3.      Kehamilan  merubah  interaksi  obat-reseptor  karena  timbul  dan  tumbuhnya reseptor obat yang baru di plasenta dan janin

4.      Kehamilan dapat merubah ekskresi obat melalui peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus

Setelah absorpsi obat sampai proses pengeluarannya dari dalam tubuh, terdapat sejumlah proses biologis yang bias mempengaruhi efek obat. Kehamilan tidak mempengaruhi semua proses tersebut. Sebagai contoh molekul yang kecil dan larut lemak akan berdifusi secara bebas. Sebagian besar obat mempunyai berat molekul yang rendah dibawah 250. Dan hanya yang mempunyai berat molekul dibawah 600

yang bisa melewati plasenta.5

Akhirnya walaupun jaringan plasenta mempunyai enzim yang mampu memetabolisir obat hampir sekaya hati manusia, tetapi jaringan plasenta hanya bisa sedikit melindungi janin. Bisa dikatakan bahwa tidak ada barier plasenta yang efektif, kecuali untuk protein yang besar. Oleh karena itu janin mengandalkan proses detoksifikasi dan ekskresi pada ibunya.3,5,6

IV.          EFEK TERATOGENIK

Teratologi adalah ilmu yang mempelajari tentang perkembangan abnormal dan malformasi kongenital. Termasuk disini mempelajari klasifikasi, frekuensi, penyebab dan mekanisme perkembangan janin dan embrio yang mengalami penyimpangan.1,7

Teratogenisitas didefinisikan sebagai kemampuan suatu zat eksogen (disebut teratogen) untuk menimbulkan malformasi kongenital yang tampak jelas saat lahir bila diberikan selama kehamilan. Efek teratogen yang terjadi tergantung dari :7

1.      Kepekaan genetis janin

2.      Masa gestasi

3.      Dosis obat yang diberikan

4.      Kondisi ibu seperti umur, nutrisi, patologi

Kepekaan janin terhadap pengaruh lingkungan (termasuk obat) dapat dilihat dari gambar berikut ini : 6

Pada tahun 1980, Food and Drug Administration memperkenalkan 5 kategori untuk obat-obat yang diberikan selama kehamilan. Lima kategori itu adalah :1

Kategori A :

Obat-obat yang menurut studi terkontrol tidak menimbulkan resiko pada janin Kategori B :

Untuk   obat-obat   yang   berdasarkan   studi   pada   binatang   dan   manusia   tidak menunjukkan resiko yang bermakna. Termasuk disini adalah :

1.      Dari studi pada binatang tidak menunjukkan resiko, tetapi belum ada studi pada manusia mengenai hal tersebut

2.      Dari studi pada binatang menunjukkan adanya resiko, tetapi dari hasil studi yang terkontrol baik pada manusia menunjukkan tidak adanya resiko

Kategori C :

Untuk obat-obat yang belum didukung studi adekuat, baik pada binatang maupun pada manusia atau obat-obat yang menunjukkan efek yang merugikan pada studi binatang tetapi belum ada studi pada manusia

Kategori D :

Untuk obat-obat yang ada bukti resikonya pada janin tetapi manfaatnya jauh lebih besar

Kategori X :

Untuk obat-obat yang terbukti mempunyai resiko terhadap janin dan resiko itu lebih berat daripada manfaatnya

Antibiotika tidak ada yang termasuk kategori X. Umumnya masuk kategori B, kecuali beberapa yang masuk kategori C atau D.

Telah disebut sebelumnya bahwa antibiotika yang bebas yang mempunyai efek farmakologis dan mampu ditransfer melalui plasenta untuk selanjutnya terdistribusi dalam tubuh janin. Obat yang berada di dalam tubuh janin inilah yang bisa mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.1,6

Menurut  Eriksson  dkk,  ada  4  prinsip  teratogenik  yang  menyebabkan  suatu

antibiotika bisa menimbulkan efek teratogenik yaitu :1

1.      Sifat antibiotika dan kemampuannya untuk memasuki tubuh janin

2.      Saat obat bekerja

3.      Kadar dan lama pemberian (dosis)

4.      Kesempurnaan genetik janin

V.     ANTIBIOTIKA DALAM KEHAMILAN

A.  PENISILIN

Penisilin adalah antibiotika yang termasuk paling banyak dan paling luas dipakai. Obat ini merupakan senyawa asam organik, terdiri dari satu inti siklik dengan satu rantai samping. Inti sikliknya terdiri dari cincin tiazolidin dan cincin betalaktam. Rantai samping merupakan gugus amino bebas yang dapat mengikat berbagai jenis radikal.5,8

Mekanisme kerjanya dengan menghambat pembentukan dinding sel mikroba yaitu dengan menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel mikroba.1,3

Mikroba yang memproduksi enzim betalaktamase resisten terhadap beberapa penisilin karena enzim tersebut akan merusak cincin betalaktam dan akhirnya obat menjadi tidak aktif.5

Setelah pemberian parenteral, absorpsi penisilin terjadi cepat dan komplit. Pada pemberian peroral hanya sebagian obat yang diabsorpsi tergantung dengan stabilitas asam, ikatan dengan makanan dan adanya buffer. Untuk mengatasi hal itu pemberian peroral sebaiknya dilakukan 1 jam sebelum makan.5

Penisilin  mempunyai  batas  keamanan  yang  lebar.  Pemberian  obat  ini

selama masa kehamilan tidak menimbulkan reaksi toksik baik pada ibu maupun janin, kecuali reaksi alergi.2,5

Kadar penisilin di dalam serum wanita hamil lebih rendah daripada wanita yang tidak hamil, sedang clearancenya lewat ginjal lebih tinggi selama masa kehamilan.2,5

Pemberian pada wanita hamil untuk golongan penisilin dengan ikatan protein yang tinggi, misal oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin dan nafsilin akan menghasilkan kadar obat di dalam cairan amnion dan jaringan di dalam tubuh janin yang lebih rendah dibandingkan bila yang diberikan adalah golongan penisilin dengan ikatan protein yang rendah seperti ampisilin dan metisilin.5

B.  SEFALOSPORIN

Struktur sefalosporin mirip dengan penisilin, yaitu adanya cincin betalaktam yang pada sefalosporin berikatan dengan cincin dihidrotiazin. Modifikasi R1 pada posisi 7 cincin betalaktam dihubungkan dengan aktivitas antimikrobanya, sedangkan subtitusi R2 pada posisi 3 cincin dihidritiazin mempengaruhi metabolisme dan farmakokinetiknya.7,8

Gambar 3. Struktur kimia sefalosporin

Sefalosporin terbagi dalam 3 kelompok atau generasi yang terutama didasarkan tas aktifitas antimikrobanya yang secara tidak langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya.5

Generasi tersebut adalah : 5

1.      Generasi pertama

Aktifitas anti mikrobanya tidak banya berbeda dengan penisilin berspektrum luas, yaitu mempunyai aktifitas yang baik terhadap gram + aerob dan beberapa gram - . Keunggulannya dari penisilin adalah aktifitasnya terhadap bakteri penghasil penisilinase. Yang termasuk generasi pertama ialah :

a.       Untuk pemberian peroral :

Sefaleksin, sefradin, sefadroksil, sefaleksin

b.      Untuk pemberian IV :

Sefazolin, sefalotin, sefapirin

c.       Untuk pemberian IM : Sefapirin, sefazolin

2.      Generasi kedua

Golongan ini kurang aktif terhadap bakteri gram + dibandingkan dengan generasi pertama, tetapi lebih aktif terhadap gram -. Yang termasuk generasi kedua ialah :

a.       Untuk pemberian peroral : Sefaklor

b.      Untuk pemberian IV dan IM :

Sefosinid, sefoksitin, sefamandol, sefuroksim, sefotetan, seforanid

3.      Generasi ketiga

Golongan ini kurang aktif terhadap gram +, tetapi jauh lebih aktif terhadap gram-. Yang termasuk generasi ketiga ialah : Sefoperazon, seftriakson, sefotaksim, moksalaktam, seftizoksim.

Penggunaan sefalosporin dalam obstetrik makin meluas. Obat ini digunakan sebagai profilaksis dalam seksio sesarea dan dalam pengobatan abortus septik, pielonefritis dan amnionitis. Dan sampai saat ini efek teratogenik dalam penggunaan obat ini belum ditemukan.6

Transfer     transplasental     dari     sefalosporin     cepat     dan    konsentrasi

bakterisidnya adekuat, baik pada jaringan janin maupun cairan amnion. Pemberian dosis tinggi secara bolus yang berulang menunjukkan hasil kadar di dalam serum janin dan cairan amnion yang lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian secara infus dalam jumlah obat yang sama besarnya.7

C.  ERITROMISIN

Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid yang sama-sama mempunyai cincin lakton yang besar dalam rimus molekulnya.5,6

Gambar 4. Struktur kimia eritromisin

Antibiotika ini tidak stabil dalam suasana asam, kurang stabil pada suhu kamar, tetapi cukup stabil pada suhu rendah. Aktivitas invitro paling besar dalam suasana alkalis.5

Eritromisin merupakan alternatif pilihan setelah penisilin dalam pengobatan terhadap gonore dan sifilis dalam kehamilan. Diantara berbagai bentuk eritromisin yang diberikan peroral, bentuk estolat diabsorpsi paling baik, tetapi sediaan ini sekarang tidak lagi beredar di Indonesia karena hepatotoksik.5,7

D.  KLORAMFENIKOL

Sejak ditemukan pertama kali dan diketahui bahwa daya antimikrobanya kuat, maka penggunaan obat ini meluas dengan cepat sampai tahun 1950 ketika diketahui bahwa obat ini dapat menimbulkan anemia aplastik yang fatal.1,5

Gambar 5. Struktur kimia kloramfenikol

Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu. Kerjanya dengan jalan menghambat sintesis protein kuman.8

Obat ini dipakai dalam pengobatan infeksi-infeksi anaerob dan dikatakan bahwa kloramfenikol berhubungan dengan terjadinya “drug-induced aplastic anemia” serta dengan terjadinya “gray baby syndrome” jika digunakan untuk neonatus.5

Adanya   resiko   terjadinya   “gray   baby   syndrome”   ini   menyebabkan

kloramfenikol tidak direkomendasikan untuk pemakaian pada trimester tiga kehamilan.5,9

E.  TETRASIKLIN

Golongan tetrasiklin termasuk antibiotik yang terutama bersifat bakteriostatik dan bekerja dengan jalan menghambat sintesis protein kuman. Dikatakan juga bahwa tetrasiklin mampu bertindak sebagai chelator logam berat, khususnya kalsium.5,8

Tetrasiklin tidak direkomendasikan untuk penggunaan dalam kehamilan. Obat ini melintas plasenta dengan cepat dan terikat pada tulang dan gigi yang sedang tumbuh. Karena dapat menyebabkan reaksi toksik yang berat baik pada janin maupun pada ibu, maka penggunaan obat ini dalam kehamilan harus dihindarkan.1,5

Pemberian    obat    ini    dalam    terimester    pertama    kehamilan    dapat

menyebabkan kelainan pada janin berupa mikromelia dan keabnormalan tulang rangka ; pada kehamilan trimester kedua dapat menyebabkan penghambatan pertumbuhan tulang dan pembentukan desiduous gigi. Jika diberikan pada trimester ketiga obat ini akan disimpan dalam tulang dan desiduous gigi.5

Gambar 6. Struktur kimia tetrasiklin

Tetrasiklin juga dapat menyebabkan efek toksik pada ibu yaitu terjadinya “acute fatty necrosis” hati, pankreatitis dan kerusakan ginjal. Kerusakan yang

terjadi pada hati berhubungan dengan dosis yang diberikan, dan ini bisa berakibat fatal.1,5

F.  AMINOGLIKOSID

Aminoglikosid bersifat bakterisid yang terutama tertuju pada basil gram – yang aerobik. Sedang aktifitas terhadap mikroorganisme anaerobik atau bakteri fakultatif dalam kondisi anaerobik rendah sekali.2,4

Termasuk golongan obat ini ialah : streptomisin, neomisin, kanamisin, amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin dan sebagainya. Pengaruhnya menghambat sintesis protein sel mikroba dengan jalan menghambat fungsi ribosom.8

Pada  umumnya  obat  golongan  ini  mempunyai  reaksi  toksik  berupa

ototoksik dan nefrotoksik. Ototoksik ditunjukkan dengan hilangnya pendengaran (kerusakan koklear) dan kerusakan vestibular (vertigo, ataksia dan gangguan keseimbangan). Nefrotoksik yang terjadi bisa diketahui dengan adanya peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan clearance kreatinin.5

Walaupun  baru  streptomisin  yang  dilaporkan  menimbulkan  gangguan

pada janin akibat pemberian pada ibu selama kehamilan dalam jangka waktu yang lama, tetapi karena obat yang lain potensial ototoksik maka sebaiknya pemakaian obat golongan aminoglikosid ini dihindarkan selama masa kehamilan.1

G.  SULFONAMID

Sulfonamid adalah antimikroba yang digunakan secara sistemik maupun topikal untuk mengobati dan mencegah beberapa penyakit infeksi. Sebelum ditemukan antibiotik, sulfonamid merupakan kemoterapeutik yang utama. Kemudian penggunaannya terdesak oleh antibiotik. Dengan ditemukannya preparat kombinasi trimetoprim sulfametoksazol meningkatkan kembali penggunaan sulfonamid untuk pengobatan penyakit infeksi tertentu. Nama sulfonamid adalah nama generik derivat paraamino benzen sulfonamid (sulfanilamide).5

Sulfonamid memperlihatkan spektrum antibakteri yang luas terhadap bakteri  gram +  maupun  gram -,  meskipun kurang kuat dibandingkan dengan

antibiotik lainnya. Umumnya hanya bersifat bakteriostatik kecuali pada kadar yang tinggi dalam urin, sulfonamid bersifat bakterisid.4,5

Obat ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan mencegah penggunaan PABA (para amino benzoic acid) oleh bekteri untuk mensintesis PGA (pteroylglutamic acid).8

Trimetoprim-sulfametoksazol menghambat reaksi enzimatis pada dua tahap yang berturutan pada mikroba, sehingga kombinasi kedua obat memberikan efek sinergis.

Gambar 7.Struktur kimia sulfanilamide dan trimetoprim

Sulfonamid belum diketahui menyebabkan kerusakan pada janin, tetapi jika diberikan selama kehamilan bisa menimbulkan gangguan pada neonatus. Sulfonamid berkompetisi dengan bilirubin pada tempat ikatan di albumin sehingga meningkatkan bilirubin bebas dalam serum. Akibatnya resiko terjadinya kern-ikterus meningkat. Atas dasar alasan ini obat golongan sulfonamid jangan diberikan pada trimester akhir kehamilan.5

H.  METRONIDAZOL

Obat ini digunakan dalam obstetrik untuk trikomoniasis vagina dan endometritis postpartum. 8

Di dalam studi pada binatang obat ini dikatakan dapat menyebabkan timbulnya adenomatosis paru, tumor mamae dan karsinoma hepar sehingga dikatakan obat ini berifat karsinogenik. Tetapi tidak ada studi yang mendukung terjadinya akibat itu pada manusia.5

Oleh karena adanya potensi karsinogenik maka obat ini sebaiknya tidak

digunakan   dalam   kehamilan   kecuali   betul-betul   mutlak   diperlukan   untuk pengobatan.5

I.  ISONIAZID

Obat ini termasuk obat tuberkulosis yang dikatahui menghambat pembelahan kuman tuberkulosis.5

Gambar 8. Struktur kimia isoniazid (INH)

Isoniazid merupakan obat dengan potensi hepatotoksik yang toksisitasnya dapat meningkat jika diberikan selama kehamilan.4 Untuk wanita hamil yang telah terinfeksi TBC tetapi tidak aktif maka wanita ini tidak perlu profilaksis dengan INH sampai setelah melahirkan. Tetapi jika telah ada tuberkulosis aktif pengobatan dengan INH diperbolehkan.5

J.  NITROFURANTOIN

Nitrofurantoin adalah antiseptik saluran kemih derivat furan. Obat ini biasa digunakan untuk infeksi saluran kemih baik pada wanita hamil ataupun tidak hamil. 5

Gambar 9. Struktur kimia nitrofurantoin

Nitrofurantoin bisa menyebabkan hemolisis, anemia dan hiperbilirubinemia pada bayi yang menderita defisiensi enzim G6PD yang dilahirkan dari ibu yang mendapat terapi obat ini. Selain potensi tersebut tidak ada efek teratogenik lain yang dilaporkan.1

K.  KLINDAMISIN

Klindamisin merupakan derivat linkomisin, tetapi mempunyai sifat yang lebih baik. Klindamisin lebih aktif, lebih sedikit efek sampingnya serta pada pemberian peroral tidak terlalu dihambat oleh adanya makanan dalam lambung.1,8

Obat ini umumnya digunakan pada infeksi postpartum, tidak biasa digunakan alam kehamilan. Walaupun obat ini melintas plasenta dengan cepat dan mencapai kadar terapeutik yang adekuat pada janin, tetapi tidak dilaporkan adanya efek teratogenik yang terjadi.8

VI.    RINGKASAN

Telah dibicarakan aspek-aspek pemakaian antibiotika dalam kehamilan. Dari pembahasan tersebut diketahui bahwa tidak semua antibiotika aman digunakan dalam kehamilan.

Semua antibiotika yang beredar dalam darah wanita hamil dapat melintasi plasenta untuk kemudian beredar di dalam darah janin. Kecepatan melintasi plasenta dan kadar obat di dalam tubuh janin tergantung pada sifat fisiko-kimia obat dan keadaan fisiologis ibu dan janin.

Pengaruh antibiotik pada wanita yang sedang hamil tidak berbeda jauh dengan wanita yang tidak hamil. Tetapi penggunaan antibiotika pada wanita hamil harus memperhitungkan pengaruhnya pada janin yang dikandungnya.

Dari semua antibiotika, hanya tetrasiklin yang terbukti punya efek merugikan pada janin bila dipakai sepanjang masa kehamilan.

Adapun antibiotika yang mempunyai efek atau potensi merugikan pada janin ialah : Tetrasiklin, aminoglikosid (khususnya streptomisin), sulfonamid, kloramfenikol, isoniazid, metronidazol, nitrofurantoin.

VII.    LAMPIRAN

Tabel 2. Pemakaian obat antibiotika dalam kehamilan : 6

Tabel 3. Preparat antimikroba pada kehamilan : beberapa masalah dan kewaspadaan 3

Nama obat			Masalah potensial	Penjelasan
Kloramfenikol Klorokuin  dan  proguanil profilaksis malaria Eritromisin Gentamisin Griseofulvin Iodine, povidon iodine Metronidazol Nitrofurantoin Nistatin	untuk	terapi	Kolaps sirkulasi pada neonatus Risiko   teratogenesis   dikurangi   dengan suplemen folat Kemungkinan kerusakan hati pada ibu Risiko gangguan gastrointestinal Risiko  gangguan  pendengaran  (ibu  dan neonatus) Teratogenesis Penyakit     gondok     pada     neonatus, hipotiroidisme Dianggap  tidak  aman  pada  pemberian dosis tinggi Pemberian  dosis  rendah  dianggap  aman pada trimester kedua dan ketiga Hemolisis  dan  ikterus  cenderung  terjadi pada kehamilan aterm Teratogenesis	Menghindari pemberiannya pada trimester ketiga, masa laktasi dan untuk neonatus Umumnya preparat ini dianggap sebagai program yang paling aman di daerah dengan resistensi obat yang rendah Mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang realistik jika ibu memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap penisilin Menghindari pemakaiannya jika mungkin Pada keadaan infeksi yang berat, mungkin tidak   ada   pilihan   lain   yang   sesuai. Pemakaiannya harus dipantau Menghindari pemakaiannya. Ayah yang potensial harus menghindari obat ini selama 6 bulan sebelum pembuahan atau konsepsi Menghindari pemakaiannya yang meliputi pemakaian preparat topical ketika dalam keadaan hamil atau laktasi Menghindari   pemakaian   dengan   dosis tinggi pada kehamilan dan laktasi  Terdapat dengan jumlah yang signifikan dalam ASI Menghindari pemakaiannya dalam trimester ketiga dan masa laktasi Absorpsi dari kulit atau traktus gastrointestinal dianggap terlampau kecil untuk menimbulkan masalah

Organofosfates  (mis.Lindane  yang  kini produksinya dihentikan) Penisilin, sefalosporin Rifampisin Sulfonamid, dapson Tetrasiklin Trimetoprim

Diketahui   bersifat    teratogenik   pada binatang Hipersensitivitas Teratogenesis Perdarahan neonatal Risiko    methemoglobinemia,    hemolisis dan ikterus Kerusakan  pada  tulang  dan  gigi  yang sedang tumbuh Kemungkinan kerusakan hati pada ibu Risiko teratogenesis

Menghindari pemakaiannya jika terdapat kemungkinan hamil. Absorpsi lewat kulit mungkin terjadi : Jika pasien tidak bisa menghindari penggunaan organofosfat, kenakan sarung tangan Banyak  digunakan.  Umumnya  dianggap aman Pabrik pembuatnya menyarankan untuk menghindari pemakaian koamoksiklav pada kehamilan Mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang realistik untuk TB pada kehamilan Lakukan pemantauan terhadap janin Pemberian    ekstra    vitamin    K    harus dilakukan pada neonatus Menghindari     pemakaiannya                        dalam trimester ketiga dan masa laktasi Pemakaian                        dapson       memerlukan suplementasi asam folat Menghindari      pemakaiannya                          pada kehamilan dan laktasi Menghindari     pemakaiannya                         dalam trimester ketiga

Tabel 4. Faktor yang mempengaruhi absorpsi preparat antimikroba : 3

Antibiotik	Masalah	Kewaspadaan
Tetrasiklin Doksisiklin Minosklin Ampisilin Eritromisin Rifampisin Amoksisilin	Absorpsinya  diganggu  oleh  besi,  zink, kalsium atau antasid di dalam lambung Dapat menyebabkan iritasi esophagus dan lambung Absorpsinya dikurangi oleh makanan dalam lambung Absorpsinya dikurangi oleh makanan yang banyak mengandung serat, misalnya bekatul atau metilselulosa	Diminum  satu  jam  sebelum  meminum tablet yang mengandung mineral ini atau produk susu, atau dua sesudahnya Minum obat pada saat makan dan dengan segelas penuh air Diminum satu jam sebelum makan atau dua jam sesudahnya Pengaturan takaran mungkin diperlukan

Isoniazid Sebagian besar antibiotik Ketokonazol

Makanan    yang    kaya    akan    histamin menyebabkan pelepasan histamin dan gejala flushing yang tidak menyenangkan Absorpsinya diganggu oleh antasid, khususnya yang mengandung magnesium dan alumunium Hanya diabsorpsi jika isi lambung bersifat asam

Menyarankan     kepada     pasien     untuk menghindari ikan  dan keju yang  masak jika dicurigai terjadinya reaksi pelepasan histamin Meminum obat satu jam sebelum menggunakan antasid atau dua jam sesudahnya Ketokonazol harus diminum pada saat makan dan terpisah dari preparat antasid apapun dengan selang waktu dua jam

Tabel 5. Beberapa antibiotik dan cara kerjanya : 3

Target dalam sel bakteri	Kelompok kimia	Cara kerja	Contoh	Aktivitas
Dinding sel Sintesis protein	β laktam Peptida Glikopeptida Aminoglikosid Tetrasiklin Makrolid Nitroaromatik Linkosamin	Menghambat pembentukan                          ikatan silang peptidoglikan Menghambat                        sintesis dinding sel Menghambat                        sintesis dinding sel Terikat dengan subunit yang lebih kecil dari ribosom 70S bakteri Terikat dengan subunit yang  lebih  kecil  dari ribosom 70S bakteri Terikat dengan subunit yang  lebih  kecil  dari ribosom 70S bakteri Terikat dengan subunit yang  lebih  kecil  dari ribosom 70S bakteri Menghambat                        sintesis protein	Penisilin G Ampisilin Metisilin Oksasilin Sefalosporin Asam klavulanat Basitrasin Vankomisin Streptomisin Neomisin Gentamisin Kanamisin Tetrasiklin Doksisiklin Eritromisin Klaritromisin Kloramfenikol Linkomisin Klindamisin	Efektif terhadap bakteri gram positif* saja Efektif   terhadap   beberapa   bakteri   gram positif** Resisten terhadap β laktamase Resisten terhadap β laktamase Berspektrum luas Menghambat β laktamase Efektif terhadap bakteri gram positif Efektif terhadap bakteri gram positif Efektif     terhadap   bakteri   gram   negatif   ; memberikan efek samping yang serius Efektif terhadap bakteri gram negatif Efektif terhadap bakteri gram negatif Efektif terhadap bakteri gram negatif Berspektrum luas Berspektrum luas Efektif terhadap bakteri gram positif Tidak banyak lagi digunakan. Bersifat toksik terhadap sel-sel manusia yang tumbuh cepat

Sintesis DNA Sintesis RNA Membran plasma

Kuinolon Ansamisin Polimiksin

Menghambat                          enzim DNA girase Menghambat                          enzim RNA polimerase Meningkatkan permeabilitas membran plasma  yang  membuat metabolit                       esensial mengalir keluar

Asam nalidiksat Ciprofloksasin Rifamisin Rifampisin/rifampin Polimiksin B

Efektif terhadap bakteri gram negatif Digunakan terhadap infeksi tuberculosis Bersifat toksik tetapi efektif terhadap bakteri gram negatif, misalnya  pseudomonas aeruginosa

*Bakteri gram positif meliputi : Stafilokokus, streptokokus, basilus, clostridium, **Bakteri gram negatif meliputi : Escherichia, salmonella, neisseria, pseudomonas

3

Tabel  6. Beberapa mekanisme resistensi terhadap preparat antimikroba :

Mekanisme	Contoh/target	Antibiotik yang terkena	Mikroorganisme
Tidak adanya pengambilan ke dalam sel Pengeluaran dari dalam sel Inaktivasi antibiotik Modifikasi target Tidak adanya target Terbentuknya   lintasan   yang resisten	Permukaan sel Membran plasma β laktamase Asetilasi,     fosforilasi                   dan adonililasi Ribosom Polimerase RNA Dinding sel -	Penisilin Tetrasiklin Penisilin Aminoglikosid Kloramfenikol Streptomisin Eritromisin Rifamisin Inhibitor dinding sel Sulfonamid	Pseudomonas aeruginosa Bakteri usus* Bakteri usus Stafilokokus aureus Neisseria gonorrhoeae Bakteri usus Stafilokokus aureus Bakteri usus Stafilokokus aureus Bakteri usus Mycoplasma pneumoniae Bakteri usus Stafilokokus aureus

*Bakteri usus meliputi escherichia, salmonella, shigella dan proteus

Tabel 7. Toksisitas potensial pada beberapa preparat antimikroba dan kewaspadaan yang tepat : 3

Tempat toksisitas			Antibiotik	Kewaspadaan
Otak Telinga     dalam keseimbangan)	(pendengaran	dan	Penisilin Sefalosporin Gentamisin Vankomisin Eritromisin (jarang)	Menghindari       pemberian       intratekal. Melakukan tindakan penjagaan dalam memberikan antibiotik ini pada pasien dengan riwayat konvulsi dan gagal ginjal Menghindari pemakaian dengan obat lain yang mempengaruhi telinga, misalnya furosemid/frusemid Memastikan  bahwa  pasien  masih  dapat

Tulang dan gigi yang sedang tumbuh Hati Pankreas Ginjal Kulit (fotosensitivitas) Sumsum tulang

Tetrasiklin Eritromisin Rifampisin Tetrasiklin Sefalosporin(jarang) Kotrimoksazol Gentamisin Kotrimoksazol Vankomisin Sefalosporin (jarang) Penisilin Tetrasiklin Tetrasiklin Asiklovir Kloramfenikol Kotrimoksazol Sefalosporin (jarang) Asiklovir

mendengar dan fungsi keseombangannya tidak terganggu Tanyakan tentang gejala tinitus (pendengaran yang berdenging) dan bila ada, laporkan kepada dokter yang meresepkan antibiotik ini Menghindari pemakaian pada ibu  hamil dan anak-anak Melakukan tes faal hepar jika penggunaannya berlangsung lama Menghindari pemakaian pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan alcohol atau mengalami fatty liver pada kehamilannya Hati menjadi rentan khususnya pada kehamilan Waspada terhadap gejala vomitus yang berat dan nyeri yang menjalar ke punggung Pengukuran kadar glukosa mungkin membantu Malakukan pemeriksaan darah untuk menilai fungsi ginjal atau mencari obat alternatif jika dicurigai fungsi ginjalnya buruk, misalnya pada ibu hamil dengan riwayat ISK Jangan membiarkan kulit terpajan cahaya matahari; gunakan krim tabir-surya (sunscreen) Menghindari pemakaian pada pasien dengan riwayat kelainan sumsum tulang dalam keluarga dan riwayat meminum obat lain (mis karbimazol) yang berpotensi toksik terhadap sumsum tulang. Melakukan hitung sel darah lengkap

KEPUSTAKAAN

1.Yankowitz J. Use of medications in pregnancy : General principles, teratology, and current developments. In : Yankowitz J, Niebyl J, eds. Drug therapy in pregnancy. London : Lippincott Williams & Wilkins, 2001 ; 1-19

2.Chaidir J, Munaf S. Obat antimikroba. In : Munaf S, eds. Farmakologi Unsri.  Jakarta : EGC, 1994

; 9-58

3.Tait M. Preparat antimikroba. In : Jordan S. Farmakologi kebidanan. Jakarta : EGC, 2004 ; 309- 335

4.Repke JT. Medication use during pregnancy. In : Randsom S,Dombrowski M, Evans M, eds. Contemporary therapy in obstetrics an gynecology. London : Saunders Company, 2002 ; 137-141

5.Jawet E. Prinsip kerja obat antimikroba. In : Katzung B, eds. Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta : EGC, 1998 ; 699-751

6.Pedler S, Orr K. Bacterial, fungal and parasitic infections. In : Baron W, Lindheimer M, Davison J, eds. Medical disorders during pregnancy. London : Mosby, 2000 ; 411-418

7.Cunningham F, Gant N, Leveno K. Williams Obstetrics. 21st  ed. London : McGraw Hill, 2001 ;

1018-1022

8.Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. 5thed. London : Lippincott Williams & Wilkins, 1998

9.Managing complications in pregnancy & childbirth, WHO, 2000 ; C 35-36